Apesar de uma taxa menor dessa complicação em mãos experientes, ela pode ocorrer independente da experiência do profissional. Esta situação após ver a gratificante imagem de retorno de LCR através da agulha pode ser frustrante e levantar várias dúvidas: 

• Houve perda da punção?

• Houve falha na injeção do anestésico?

• Será que não ocorreu adequada difusão do anestésico no LCR?

• Talvez uma ação inadequada da medicação?

• Seria uma característica relacionada ao paciente?

Todas essas questões devem e podem existir. Veja o caso a seguir.

Paciente jovem do sexo feminino, diabética, primigesta; recebe uma analgesia de parto com anestesia peridural. Durante 2 horas a anestesia funciona perfeitamente, mas após movimentação importante para posicionamento para passagem de  cateter de Foley ela se torna ineficaz. A peridural foi realizada sem dificuldades, com introdução do cateter 3cm no espaço. As contrações se tornam mais dolorosas e frequentes e você se prepara para checar a posição do cateter, quando o feto começa a apresentar desacelerações à cardiotocografia. A paciente então é levada ao centro cirúrgico para parto cesariano.

Você se prepara para realizar uma raquianestesia no mesmo espaço da peridural prévia, visualiza o LCR retornando lentamente, e apesar de não ter sentido nenhum "clique" na agulha ao furar a dura máter ou não conseguir aspirar livremente o LCR, você injeta o anestésico assim mesmo. Após 5min, não houve nenhum efeito na dor da paciente ou na sensação em MMII. Após oferecer a paciente as opções, ela opta por repetir a raquianestesia.

Na segunda tentativa, você visualiza o espaço com o ultrassom e observa um ligamento flavum a 4,6cm de profundidade (mais profundo do que a primeira punção). Novamente você visualiza o retorno do LCR em posição mais superficial, como da primeira vez, porém continua a introduzir a agulha. Você sente o clique, retira o mandril, e dessa vez consegue aspirar o fluido. Você então inejta o anestésico e a anestesia se instala perfeitamente.

O que você acha que pode ter ocorrido?

Ponto 1: a causa mais comum para um cateter de peridural que estava funcionando não mais servir é o deslocamento do cateter (a segunda, também óbvia, é desconexão do cateter ou uma bomba inadvertidamente desligada). Em pacientes obesos, o tecido subcutâneo pode mobilizar a ponta do cateter se não realizada a manobra de Cohen, deslocando o tecido subcutâneo para cima após posicionar o cateter e antes de fixar  o curativo, se afastando do cateter e garantindo que o cateter tenha um trajeto maior subcutâneo, tendo maior "mobilidade" e não deslocando a ponta do espaço peridural.

Ponto 2: ao realizar raquianestesia após injeção de anestésico local no neuroeixo, sempre deve-se suspeitar da natureza do fluido que retorna na agulha - é líquor ou AL residual?

Ponto 3: é importante saber diferenciar a falha parcial, onde ocorre apenas leve dormência em pernas e períneo, da falha total, que não produz nenhum efeito. A primeira sugere que o AL está aprisionado distal na lordose lombossacra, na segunda, nenhum AL atingiu o espaço subdural.

A imagem abaixo representa o que pode ter ocorrido com a paciente do caso, assim como a representação esquemática da Manobra de Cohen.