Vamos discutir um caso que levantou bastante dúvida no nosso Instagram, e retomar a discussão a partir de um caso clínico.

Cirurgia de urgência, com jejum incompleto e pé com gangrena gasosa, crepitando até nível de joelho. Paciente em uso de enoxaparina e paciente isolado por suspeita de COVID.

Proposta cirúrgica: avaliar amputação transtibial, podendo converter para transfemoral.

Sua escolha anestésica deve contemplar:

• Condições clínicas do paciente

• Procedimento que será realizado

• Serviço onde está sendo realizado

Agora, veja as sugestões que foram dadas por nossos seguidores:

• Bloqueio de n. ciático na fossa poplítea + bloqueio do n. femoral

• Raquianestesia com bloqueio do canal dos adutores ou femoral associado a bloqueio do n. ciático ao fim do procedimento

• Bloqueio do n. femoral + bloqueio do n. obturatório + bloqueio do n. cutâneo lateral da coxa + bloqueio do n. ciático subglúteo + bloqueio do n. cutâneo posterior da coxa

• Anestesia geral + bloqueio ao final do procedimento de acordo com amputação realizada

• Bloqueio da fáscia ilíaca  + bloqueio do n. ciático alto + bloqueio dos nn. obturatórios

Ufa. Observe as diferentes condutas que podem ser realizadas por profissionais distintos. Reflita sobre cada uma, as vantagens e desvantagens e se há contraindicações. Após isso, siga lendo o texto.

O bloqueio do n. ciático na fossa poplítea associado ao bloqueio do n. femoral seria excelente opção para amputação transtibial, mas não para uma abordagem transfemoral. O bloqueio de neuroeixo, no paciente anticoagulado, é contraindicado em todas as diretrizes de anestesia regional, pelo risco, mesmo que não frequente, de hematoma pós punção. A anestesia geral, com IOT em sequência rápida é sempre uma opção nesses casos, e associada ao bloqueio no pós operatório de acordo com a cirurgia realizada reduziria a dor no pós operatório. No bloqueio da fáscia ilíaca, o sucesso do bloqueio depende da dispersão do anestésico local, que pode não ser correta, como todo bloqueio interfascial.

Neste contexto, optamos por dois planos:

Plano A: Bloqueios periféricos + sedação com precedex

Plano B: IOT em SR ou acordado a depender do USG gástrico seguido de bloqueio ao final do procedimento

Calculamos a dose tóxica e dividimos para 60mL, que seriam utilizados para bloquear o n. femoral (10-15mL), n. cutâneo lateral da coxa (5mL), nn. obturatórios (3-5mL em cada) e n. ciático parassacral (15mL), com 15mL para utilizar onde fosse necessário maior volume.

A cirurgia foi realizada sem intercorrências, paciente na RPA e POI sem dor. Apesar do ainda alto risco de dor crônica, que será discutido em outro momento.